【変更契約書書式例】
○○○○変更契約書
○○○○様（以下「利用者」という。）と○○○○○（以下「事業者」という。）は、平成○○ 年○月○日付で締結した○○○○契約（以下「原契約」という。）について、次のとおり変更す る契約を締結する。
（下記、例①～③のうち、該当する条文を挿入する）
この契約の締結を証するため、本書２通を作成し、双方記名押印の上、各自１通を保有する。
平成28 年○月○日 （利用者）[住所]
[氏名] 印 （代理人等）
（事業所名） 印
例①「介護予防訪問介護⇒総合事業における介護予防訪問介護相当サービスに変更」
（介護予防・日常生活総合事業実施の際の読み替え）
第１条 利用者の保険者であるいわき市が介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」 という。）第115 条の 45 第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事 業」という。）を実施する場合においては、原契約に「介護予防訪問介護」とあるのは、「地域に おける医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備に関する法律（平成 26 年法律第 83 号）第５条による改正前の法における介護予防訪問介護に相当するサービ スとして、総合事業において実施される訪問型サービス」と読み替えるものとする。
例②「介護予防通所介護⇒総合事業における介護予防通所介護相当サービスに変更」
（介護予防・日常生活総合事業実施の際の読み替え）
第１条 利用者の保険者であるいわき市が介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」
という。）第115 条の 45 第１項に規定する介護予防・日常生活総合事業（以下「総合事業」と いう。）を実施する場合においては、原契約に「介護予防通所介護」とあるのは、「地域における 医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備に関する法律（平成 26 年 法律第83 号）第５条による改正前の法における介護予防通所介護に相当するサービスとし て、総合事業において実施される通所型サービス」と読み替えるものとする。
例③「介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）を新たに追加」 （介護予防・日常生活支援総合事業実施の際の読み替え）
第１条 利用者の保険者であるいわき市が介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」 という。）第115 条の 45 第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事 業」という。）を実施する場合においては、原契約に「介護予防サービス計画（若しくは介護予 防支援）」とあるのは「介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント」と読み替えるも のとする。
